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重庆大学在职教职工大病资助基金补助申请表
姓名
性别
出生年月
工号
工作单位
月收入（元）
联系电话
家庭住址
就诊医院
确诊疾病
总住院天数
住院自付
费用(元）
统筹支付额（元）
大额理赔支
付额（元）
学校医院报销金额（元）
分工会意见
签字：(盖章)
年 月 日
单位
党政意见
